Информация о закупках Обратная связь
Федеральное государственное бюджетное учреждение
“Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
им. Я.Л.Цивьяна” Министерства здравоохранения Российской Федерации


ФГБУ “ННИИТО им. Я.Л.Цивьяна” Минздрава России

Сколиоз

Авторская статья

У вас случилось несчастье... Ваш ребенок серьезно болен. Тяжелая деформация позвоночника, которую можно устранить только хирургическим путем. Самое страшное в такой ситуации – не знать, где искать помощи. Однако вы по совету лечащего врача или знакомых обратились в Центр патологии позвоночника в Новосибирске, то есть туда, где вам могут реально помочь. Клиника детской и подростковой вертебрологии Центра специализируется именно на лечении горбов (не следует бояться этого слова, горб – повседневный медицинский термин). К нам обращаются больные из всех регионов России и стран ближнего зарубежья. Иногда присылают медицинские документы по почте, чаще приезжают для очной консультации, и всякий раз нам приходится отвечать на десятки вопросов, связанных с судьбой больного ребенка. Что произошло? Кто в этом виноват? Что теперь будет? Что нам делать? Статью, которую вы сейчас читаете, написана для того, чтобы ответить на наиболее типичные вопросы, дать вам и вашему ребенку основную информацию о характере заболевания и возможных методах лечения.

Как устроен позвоночник?

Позвоночник человека – одно из лучших творений природы. Необычность его определяется сочетанием двух функций, к обеим из которых он великолепно приспособлен. С одной стороны, позвоночник – орган опоры и движения, так как является связующим звеном между плечевым и тазовым поясами и обеспечивает при этом огромный объем движений туловища во всех плоскостях. С другой стороны – это чрезвычайно рационально организованное вместилище спинного мозга, его оболочек, спинно-мозговых корешков и связанной с ними сложнейшей сосудистой системы. Опорность и подвижность позвоночника определяются его сегментарным строением с чередованием костных позвонков и оригинальных межпозвонковых прокладок – дисков

Межпозвонковые диски представляют собой биологические амортизаторы, выполняющие троякую функцию: во-первых, они связывают тела позвонков между собой, во-вторых, играют роль полусустава, допуская небольшой объем движений на уровне каждого сегмента (суммарно этот объем весьма значителен, но неодинаков в разных отделах позвоночника), и, наконец, гасят нагрузки, которые постоянно воспринимаются позвоночником, преобразуя их из вертикальных в горизонтальные. Задние отделы каждого позвонка, расположенные позади его тела, представляют собой костное кольцо. Позвонки в норме расположены один над другим, при этом выстроенные в линию костные кольца формируют своеобразный канал, в котором и расположен спинной мозг.

Сложное анатомическое устройство позвоночника обеспечивает выполнение сложных функций. Однако хорошо известно, что чем сложнее система, тем она уязвимее, тем легче ее повредить. Это, к сожалению, в полной мере относится и к позвоночнику. Он поражается множеством болезней, грубо нарушающих его анатомическое строение и функцию, что часто приводит к очень тяжелым последствиям для больного и его родных. Среди заболеваний позвоночника деформации занимают особое место. Уродуя тело ребенка, они наносят тяжелейшую моральную травму ему самому и его родным. Исправлением этих деформаций и занимаются хирурги-вертебрологи.


Что такое сколиоз?

Строго говоря, сколиоз – это общее заболевание организма, но самым ярким его проявлением является деформация позвоночного столба. Одним из самых тяжких и самых сложных для лечения заболеваний позвоночника является идиопатический сколиоз.

Что же такое сколиоз, или, правильнее, сколиотическая болезнь? Происхождение этого заболевания до сих пор неизвестно. В течение столетий врачи и ученые пытаются разобраться и понять причины, вызывающие идиопатический (наиболее часто встречающийся) сколиоз. Было высказано много предположений, разработано множество теорий, но пока ни одна из них не нашла подтверждения. В настоящее время вертебрологи всего мира полагают, что в развитии болезни играют роль «поломки» нервной и эндокринной систем. Причина этих поломок, скорее всего, заключается в мутации (изменении) некоторых генов. Причина и характер этих изменений пока остаются невыясненными.

Очевидно одно: бытовавшие долгое время теории «рахитического» и «школьного» сколиозов полностью остались достоянием истории. Нет связи с рахитом, нет связи с посадкой за школьной партой. Последнее особенно важно подчеркнуть, так как учителя и родители больных до сих пор часто склонны объяснять развитие болезни именно «неправильным» сидением за партой. Более того, родители подчас корят себя за то, что не уследили, не заставили ребенка сидеть «правильно». Не нужно ругать себя, болезнь развивается по своим законам, независимо от нашего желания. Гораздо важнее другое – вовремя обратиться к специалисту, не дать болезни достичь тяжелой степени развития, когда уже трудно добиться хорошего результата лечения.

Что же происходит с позвоночником при сколиозе? В силу ряда малоизученных причин, о чем говорилось выше, развивается очень сложная многоплоскостная деформация позвоночного столба. Тело человека, как и любое другое физическое тело, существует в трехмерном пространстве и, соответственно, в трех плоскостях – фронтальной, сагиттальной и горизонтальной.

Деформация развивается во всех трех плоскостях. Во фронтальной плоскости появляется боковой наклон – сколиоз. В сагиттальной плоскости может быть наклон позвоночника вперед с развитием кифоза, и тогда деформация называется кифосколиоз, но чаще появляется наклон кзади – лордоз, и такую деформацию мы называем лордосколиозом. Самый важный компонент деформации – скручивание позвоночника вокруг вертикальной оси, при этом все позвонки в горизонтальной плоскости поворачиваются в сторону выпуклости дуги и деформируются. Этот компонент деформации называется торсия, он хуже всего поддается коррекции.

Вместе с позвоночником смещаются и деформируются ребра с появлением реберного горба, а также все внутренние органы: сердце, легкие, крупные сосуды и т. д. Деформация может появиться практически в любом возрасте, но наиболее часто это происходит в период полового созревания – в возрасте 12–14 лет, причем у девочек немного раньше. Вообще сколиоз – преимущественно девичья болезнь, что ставит перед врачами особые задачи, о которых речь пойдет ниже. В большинстве случаев болезнь прогрессирует, и это – особая, чрезвычайно важная проблема. Дело в том, что не существует абсолютно надежных признаков прогрессирования сколиотической деформации. Есть лишь косвенные указания на относительно большую или меньшую вероятность увеличения искривления, причем оценивать их нужно только в комплексе. Поэтому врачу всегда трудно ответить на вопрос, который обязательно задают больные и их родители: что же будет, если отказаться от оперативного лечения? Нужен многолетний опыт наблюдения за такими больными, нужна врачебная интуиция. Но даже при наличии опыта практически невозможно предсказать, с какой скоростью и до каких пределов будет увеличиваться сколиотическая дуга.


Как лечат сколиоз?

Когда болезнь началась, пациента нужно лечить. Но как лечить, если причина болезни неизвестна? Как просто все было бы, если бы можно было лечить сколиоз таблетками, инъекциями, мануальной терапией или физиопроцедурами. К сожалению, это невозможно. Все, что в наших силах, – чисто механически исправить деформацию позвоночника, причем только частично. На ранних стадиях развития болезни, пока искривление невелико, вполне можно ограничиться наблюдением и поддерживающим лечением (массаж, плавание, лечебная физкультура). Позднее можно подключить специальные корригирующие корсеты, с помощью которых сравнительно небольшие деформации в течение нескольких лет удается удержать и избежать прогрессирования, следовательно, обойтись без операции. К сожалению, это получается не всегда. Примерно в 10–15 % случаев болезнь прогрессирует неудержимо, и развивается такая деформация, которую можно исправить только хирургическим путем. В вашем случае дело обстоит именно таким образом? Нужно оперировать. Естественно, вы хотите знать о лечении как можно больше.

Первая попытка исправить сколиотическую деформацию хирургическим путем была предпринята довольно давно – в середине XIX века в Париже, но эта попытка оказалась неэффективной. В настоящий момент всеми признано, что исправить сколиотическую дугу и удержать ее от дальнейшего прогрессирования можно только с помощью металлических конструкций, которые устанавливаются на позвоночник больного и остаются в его организме на многие годы, а чаще и навсегда. Таких конструкций разработано в мире очень много, самые эффективные из них производятся промышленным образом лучшими фирмами, имеют лицензии и применяются в десятках стран.


Что такое CDI?

Французские хирурги Ив Котрель и Жан Дюбуссе (Ives Cotrel, Jean Dubousset) в начале 80-х годов XX в. предложили и апробировали в клинике свой инструментарий, который для краткости мы будем называть так, как это делают во всем мире, - CDI (Cotrel -Dubousset Instrumentation). Он применяется примерно в 100 странах, лицензирован соответствующими организациями этих стран (в том числе и России), изготовлен из биологически инертного металла и зарекомендовал себя наилучшим образом. Поскольку это один из самых распространенных видов инструментария, ежегодно проводятся специальные международные конгрессы по результатам его применения. Первыми в нашей стране применять CDI начали в Новосибирском НИИТО в 1996 году.


Как исправляют деформацию позвоночника с помощью CDI?

Оперативное лечение сколиоза с помощью CDI сводится к следующему. Как всегда, хирургическому вмешательству предшествует обследование. Предоперационное обследование включает ряд методик, которые позволяют составить план операции. Сюда входят, например, рентгенограммы, выполненные в положении наклонов туловища, и многое другое. Оперирующий хирург на рентгенограмме определяет места установки различных компонентов CDI.

CDI состоит из множества разных деталей: крюков, стержней, поперечных тяг и т. д. (рис. 5). Крюки устанавливаются в строго определенные места, связываются двумя стержнями, которые можно соответствующим образом изогнуть, затем оба стержня (правый и левый) соединяются поперечными тяговыми устройствами, и получается жесткая четырехугольная «рама». Все это хирург четко планирует накануне операции (рис. 6). В ходе вмешательства хирург с помощью последовательных манипуляций стремится исправить деформацию во всех плоскостях. Труднее всего исправить торсию – скручивание позвоночника вокруг вертикальной оси.

После установки и жесткого закрепления инструментария производится так называемый задний спондилодез. Это операция, цель которой – превратить определенный отрезок позвоночника в единую неподвижную костную «балку». Для этого берется кость больного (иногда – из дополнительного разреза) и укладывается вокруг металлических конструкций. Потом эта кость перестроится, срастется со своим ложем, и позвоночник на определенном протяжении станет абсолютно неподвижным. Для чего это нужно? Вопрос принципиально важный, и рассматриваться он должен в двух аспектах.

1.Обездвиживание позвоночника абсолютно необходимо для того, чтобы предотвратить потерю достигнутой коррекции, или, другими словами, дальнейшее прогрессирование деформации. Одного металла здесь недостаточно. Фиксация с помощью CDI остается надежной лишь в течение ограниченного времени. Металл и кость несовместимы. Крюки CDI устанавливаются на костных структурах позвонков – дужках, отростках. Прочность этих структур ограничена. Постоянное давление металла на кость со временем приводит к тому, что контакт нарушается, появляется подвижность металла, жесткость фиксации утрачивается – возникает риск потери коррекции. Поэтому фиксация CDI обязательно дополняется костной пластикой – задним спондилодезом. Неподвижный отдел позвоночника полностью сохраняет опороспособность.

2.Чем больший отдел позвоночника становится неподвижным, тем хуже. Поэтому предоперационное планирование в первую очередь направлено на то, чтобы подвергнуть обездвиживанию как можно более короткий отрезок позвоночного столба. Оставшиеся свободными сегменты позвоночника позволят больному сохранить двигательную функцию и достаточно быстро приспособиться к новому состоянию. Опыт показывает, что молодым пациентам это удается без особого труда, тем более что полностью сохранены движения в суставах конечностей. Мы вынуждены делать позвоночник на каком-то протяжении неподвижным, другого просто не дано. Но если так, пусть неподвижная часть позвоночника будет настолько короткой, насколько это допустимо в данном конкретном случае.

В наиболее тяжелых случаях, чтобы получить максимально возможную коррекцию, приходится выполнять еще одно, подготовительное, вмешательство. Цель его – сделать позвоночник более «мягким», подвижным, чтобы он в ходе основной операции меньше «сопротивлялся» коррекции. Для этого позвоночник из отдельного доступа по ходу одного из ребер открывается спереди, после чего несколько межпозвонковых дисков на вершине дуги удаляются и замещаются костной тканью. В этих местах со временем сформируется передний костный блок, обеспечивающий позвоночнику дополнительную опороспособность. Эту операцию мы называем мобилизующей дискэктомией. Обе операции – дискэктомия и собственно коррекция с помощью CDI – выполняются последовательно в ходе одного наркоза. Для вашего ребенка это – одна операция вместо двух, а для вас – меньше волнений. Кроме того, сокращается время пребывания в клинике.

В ходе операции неизбежна кровопотеря, поэтому приходится переливать кровь. Раньше мы использовали для этого донорскую, чужую для больного. Естественно, что она проходит несколько этапов проверки и тестов на совместимость с кровью пациента. Но мировой опыт показывает, что для больного гораздо лучше получить собственную кровь – это практически исключает риск осложнений, связанных с переливанием, и позволяет намного быстрее восстановиться после большого вмешательства. Собственную кровь (аутокровь) мы берем у больного до операции в 2–3 приема в течение тех нескольких дней, которые посвящены предоперационному обследованию.


Послеоперационный период

Итак, операция завершена. Это сложная операция и для больного, и для хирургов, и для анестезиологов. Это большая травма для организма, поэтому придется вводить разнообразные лекарственные препараты, чтобы восстановление шло быстро и эффективно. При нормальном развитии событий строгий постельный режим продолжается 3–5 дней, затем больному разрешают вставать и ходить. Ни в коем случае нельзя сразу начинать ходить подолгу! Двигательную активность следует повышать постепенно. Сам процесс перехода от постельного режима к активному занимает обычно еще несколько дней. Приходится практически заново учиться стоять и ходить, привыкать к новому состоянию, к иному, чем до операции, положению туловища.

Давно подмечено, что пациенты, в течение ряда лет живущие с деформированным позвоночником, привыкают к этому, и после операции, когда форма позвоночного столба резко меняется, им кажется, что теперь их искривили. К этим новым ощущениям необходимо адаптироваться. Здесь очень помогает зеркало. Естественно, что девочка, каковых среди наших пациентов подавляющее большинство, как только получает возможность ходить, спешит к зеркалу, чтобы посмотреть, какой она стала (рис. 7). Это не только интересно, но и очень важно. Только когда пациентка видит произошедшие с ней изменения, она в состоянии быстро и безболезненно адаптироваться к своему новому состоянию. Нами разработана специальная методика, позволяющая максимально ускорить этот процесс.

Первые несколько лет нашей работы с CDI мы всем больным изготовляли легкие корсеты из тонких металлических пластин (такие корсеты лучше переносятся, чем гипсовые) и только потом на шесть месяцев отпускали пациентов домой. В последние годы мы изменили тактику. Практика показала, что в подавляющем большинстве случаев послеоперационная иммобилизация корсетом не нужна. Металлоимплантаты настолько жестко фиксируют позвоночник, что риск их смещения становится минимальным. Мы это знали и раньше, но считали необходимым перестраховаться, учитывая недостаток собственного опыта. Сейчас, когда в клинике прооперировано более 1000 больных, мы используем корсеты в очень редких случаях – например, после коррекции самых грубых деформаций или когда в ходе операции выявляется низкое качество кости – остеопороз.

Нас часто спрашивают, сколько часов продолжается операция. Обычно хирурги не любят отвечать на этот вопрос (мы все немного суеверны), тем более что длительность операции зависит от количества этапов. Можно назвать только временные границы – обычно от 2 до 4-5 часов.

Другой частый вопрос: будет ли после операции позвоночник сгибаться? Ответ однозначный: на том протяжении позвоночного столба, где установлена металлическая конструкция, он, естественно, сгибаться не сможет. В хирургии сколиоза приходится из двух зол выбирать меньшее – лучше прямой неподвижный позвоночник, чем малоподвижный, но кривой. Нет таких систем, которые позволяют и деформацию исправить, и движения сохранить в полном объеме. Шейный, верхнегрудной и нижнепоясничный отделы позвоночника остаются свободными, здесь сохраняются нормальные движения, и это дает возможность легко адаптироваться к новому состоянию.


Что дальше?

А дальше – нормальная полноценная жизнь, но с некоторыми ограничениями. Первое из них – необходимость периодических контрольных обследований в течение 3–4 лет. Врач должен проверить свою работу, у больного по мере взросления могут появиться (и появляются) вопросы к врачу, так что эти визиты – не прихоть, а необходимость.


Можно ли после такого лечения рожать? – один из обязательных вопросов, которые задают после операции юные пациентки. Ответим сразу: да, конечно можно. Однако эта проблема непростая, и лучше обсуждать ее в личной беседе с лечащим врачом.


Возникнет ли после операции необходимость в ограничении двигательной активности? Ранее уже упоминалось о том, что часть позвоночного столба после операции становится неподвижной, вследствие чего межпозвонковые диски, оставшиеся свободными, подвергаются перегрузкам. Наши исследования показали, что особенно вредны изгибающие и скручивающие нагрузки, так как при этом возникают напряжения, способствующие дегенерации дисков (остеохондрозу), что может привести к болям. Поэтому наклоны и повороты туловища в стороны при фиксированных стопах желательно ограничивать. Подчеркиваем – ограничивать, а не исключать полностью, так как это просто невозможно. Нежелательны также долгие вертикальные нагрузки на позвоночник – сидение, стояние, ходьба. Все эти ограничения, конечно, малоприятны, но необходимы, чтобы жить без боли.


Нужно ли удалять эндокорректор? – еще один важный вопрос, связанный с отдаленным послеоперационным периодом. Мировой опыт, основанный на 20-летнем применении CDI, говорит, что в этом нет необходимости. Имплантированный металл обычно не вызывает никаких неприятных ощущений и не напоминает о себе. Кроме того, операция удаления эндокорректора достаточно трудна и очень травматична. Без абсолютных показаний, которые возникают крайне редко, выполнять ее просто нет необходимости.

Нам приходилось несколько раз выполнять операцию удаления эндокорректора. Всякий раз в ходе этой операции мы видели хорошо сформированный мощный костный блок (ради этого и выполняется операция спондилодеза костью), что исключало в последующем увеличение деформации позвоночника.


На что же можно рассчитывать в результате операции? Этот вопрос ставится перед хирургом постоянно, что вполне естественно, иначе зачем вообще обращаться за помощью? Подвергая больного с прогрессирующим сколиозом хирургическому лечению, мы преследуем несколько целей. Первая цель – нормализовать внешний вид пациента. Как уже упоминалось, сколиозом девочки болеют чаще мальчиков примерно в 8–10 раз. Ясно, что для девочки 13–16 лет (в этом возрасте к нам обращается большинство пациенток) внешность – вопрос жизненно важный. Хочется выглядеть если не лучше, то, как минимум, не хуже других, а тут – горб, ребра деформированы, талия перекошена, да так, что даже в одежде это бросается в глаза. А на спортивной площадке, а на пляже?! Это же настоящая трагедия. Поэтому главное – сделать так, чтобы девочка нормально выглядела. Насколько это возможно? В каждом случае по-разному. Чем дальше зашла болезнь, тем труднее ее лечить. Но в любом случае необходимо запомнить, что полностью структуральную деформацию исправить невозможно. Это означает, что после самой удачной операции на рентгенограмме будет видна какая-то остаточная деформация – как минимум 5–10°, а может быть, и больше. Но это неважно. Сколько градусов было до операции и сколько осталось после – это информация для врача, а не для больного. Больному важно, стал ли он лучше выглядеть! Если да, то цель достигнута. При этом нужно помнить, что вернуть туловищу абсолютно нормальные очертания также невозможно, практически всегда можно заметить минимальные признаки асимметрии туловища, правда, для этого обычно нужен наметанный глаз ортопеда.

Почему нельзя добиться 100 % коррекции дуги, почему нельзя вернуть телу идеальную форму? Структуральный сколиоз отличается грубыми изменениями в костях – позвонках и ребрах. Эти изменения полностью устранить в принципе невозможно. Поэтому мировой опыт свидетельствует: хорошим результатом применения CDI следует считать уменьшение деформации на 50 % и соответствующую нормализацию формы туловища. Если удается исправить больше – очень хорошо, но это далеко не всегда возможно, особенно при запущенных деформациях. Кроме всего прочего, попытка исправить деформацию на 100 % очень опасна, можно повредить костные ткани и получить более тяжелые осложнения. Вторая цель – предотвращение дальнейшего прогрессирования болезни. Если оставить больного без помощи (или если он от нее откажется), болезнь будет прогрессировать. Кстати, после операции с годами всегда отмечается некоторое увеличение сколиотической дуги. Это неизбежно, так как лечим мы, к сожалению, не саму болезнь, а лишь ее проявление – искривление позвоночника. Другое дело, что применение CDI дает возможность свести это прогрессирование к минимуму (3–4°), внешне такая потеря коррекции никак себя не проявляет. Третья цель, тесно связанная со второй, – профилактика осложнений. Прогрессирование искривления позвоночника сопровождается изменением положения и деформацией внутренних органов, и в первую очередь – сердца, легких, крупных сосудов, что неизбежно сказывается на их функции. Изменения могут стать настолько серьезными, что со временем больной превращается в тяжелого инвалида: развивается легочно-сердечная недостаточность, которая в самых тяжелых случаях приводит к ранней смерти в возрасте 40–45 лет. Тяжелая деформация позвоночника без лечения может привести к развитию параличей из-за сдавления спинного мозга в суженном и деформированном позвоночном канале. Это осложнение случается редко, но оно возможно.

Можно ли после операции сидеть? Это один из самых частых вопросов. На него трудно ответить однозначно. Авторы метода Котрель и Дюбуссе полагают, что сидеть можно сразу после операции. Мы, когда начинали осваивать новый для нас метод, сочли необходимым перестраховаться и просили наших больных не сидеть в течение шести месяцев после хирургического вмешательства. Со временем наши взгляды изменились. Мы не запрещаем больным сидеть, мы только просим их ограничивать время пребывания в положении сидя, так как в этой ситуации пояснично-крестцовый отдел позвоночника испытывает наибольшие нагрузки. Что значит – ограничивать? Мы полагаем, что крайне нежелательно сидеть «до боли», то есть нагрузки желательно дробить, чтобы не вызывать неприятных ощущений в пояснице. С предыдущим вопросом тесно связан вопрос о сроке возврата к учебе и работе. Решать его приходится строго индивидуально – в зависимости от возраста, телосложения больного, характера деятельности и других факторов. Длительные вертикальные нагрузки на позвоночник вредны любому здоровому человеку, а после большого хирургического вмешательства по поводу сколиоза – и подавно. Позвоночник после операции надо щадить, разумеется, в разумных пределах.

Каков возраст оперируемых пациентов? Среди части врачей бытует мнение, что оперировать детей можно начиная с 13–15 лет, а взрослых нельзя оперировать вообще. И то и другое не соответствует действительности. Оперировать можно и нужно тогда, когда для этого есть показания. Самой юной из наших пациенток было 4 года, самой старшей – 43, но и это не предел, как свидетельствуют данные медицинской литературы. Просто в каждом конкретном случае больному и его родителям необходимо рассказывать, на что можно рассчитывать в результате лечения.

Можно ли после операции заниматься спортом? Нужно! Наиболее полезно плавание, можно ходить на лыжах, ездить на велосипеде. Исключаются контактные виды спорта (единоборства, хоккей), нежелательны занятия теннисом в связи с многочисленными скручивающими нагрузками на позвоночник.

Какие могут возникнуть осложнения? Как это ни грустно, но хирургии без осложнений не бывает. В каком-то проценте случаев возникают нежелательные ситуации, предвидеть и предотвратить которые не удается. Причин много, и обсуждать их все не имеет смысла. Важнее поговорить о самих осложнениях и о том, чем они грозят.

Самое частое осложнение – нагноение операционной раны. По данным мировой литературы (наши результаты практически не отличаются), раны нагнаиваются примерно в 1–2 % случаев. Хорошо, если нагноение поверхностное и затрагивает только кожу и подкожную клетчатку. С таким осложнением справиться нетрудно, и, кроме несколько более длительного пребывания больного в клинике, оно ничем не грозит. Совсем другое дело, если развилось глубокое нагноение. Оно обычно выявляется на 5–7-й день после операции, и чем раньше оно диагностировано, тем лучше. Так или иначе, необходимо открыть рану, тщательнейшим образом ее очистить и снова закрыть (иногда сразу же, в других случаях – только через несколько дней, когда состояние тканей это позволит). При этом приходится вводить мощные антибактериальные препараты и делать многое другое, чтобы не только заживить рану, но и избежать удаления металлических конструкций. Последнее крайне нежелательно, так как практически сводит на нет результаты лечения.

Развитие нагноения предсказать практически невозможно, но в наших силах выявить таких больных, у которых риск нагноения высок. Вы сами можете оказать нам (а значит, и себе) определенную помощь. При поступлении в клинику у пациента не должно быть ни одного больного зуба, ни одного прыщика на коже. Все это – очаги инфекции, которые после операции могут себя проявить и спровоцировать нагноение раны. Кроме того, необходимо подробно рассказать лечащему врачу обо всех перенесенных ранее заболеваниях, включая воспалительные и аллергические. Это может оказаться очень важным для предоперационной подготовки.

Второе из наиболее характерных осложнений – повреждение нервной ткани (спинной мозг, его оболочки и корешки). Такие осложнения возникают примерно в 1 % случаев. Сюда включают очень легкие осложнения, когда речь идет о минимальной травме, что может привести к умеренному болевому синдрому или к появлению небольших зон изменения кожной чувствительности. Такие осложнения обычно не снижают качества жизни пациента и в большинстве случаев проходят бесследно. Но бывают (к счастью, очень редко) тяжелые осложнения, вызванные нарушением кровоснабжения спинного мозга, приводящие к параличам. Эти состояния лечить очень трудно. Причиной их обычно являются нетипичные варианты анатомического строения позвоночника и спинного мозга, в первую очередь – сосудистой системы. Распознать эти варианты перед операцией возможно далеко не всегда, а в ходе операции, когда осуществляется коррекция, они могут привести к нежелательным последствиям.

Иногда после операции больные жалуются на чувство онемения кожи вокруг послеоперационного рубца. Причина в том, что при рассечении кожи неизбежно повреждаются внутрикожные нервные окончания, обеспечивающие чувствительность тех или иных участков кожных покровов. Особых неудобств больному это не приносит.

Возможны и другие осложнения – пневмонии, нарушения свертываемости крови и т.д.

Со всеми этими осложнениями можно успешно справиться, если они вовремя распознаны. Пациенту и его родным следует помнить, что любые изменения самочувствия должны быть известны лечащему врачу. Ни в коем случае не нужно молчать, думая, что все само пройдет. Так можно пропустить серьезное осложнение, с которым потом бороться будет очень трудно.

Нужны ли повторные операции? В подавляющем большинстве случаев можно ограничиться одним хирургическим вмешательством, если речь идет о больных в возрасте старше 10 лет. Однако иногда (примерно в 10% случаев) встает вопрос об уменьшении реберного горба. Горб возникает всегда, так как позвоночник деформируется в горизонтальной плоскости - скручивается (рис. 4). После исправления сколиоза горб всегда уменьшается, но через 1-1,5 года может снова немного увеличиться, в силу того что искривленные ребра пытаются занять свое прежнее положение. В этих случаях можно выполнить сравнительно небольшую операцию, которая носит чисто косметический характер и делается исключительно по желанию больного. Более подробно об этом вы поговорите с лечащим врачом после основной операции.

Какие болезни, кроме идиопатического сколиоза, можно лечить с помощью CDI?

Инструментарий Котреля – Дюбуссе применяется нами и у детей, которые заболели рано – в возрасте до 10 лет. Такой сколиоз называют ювенильным. Здесь есть одна чрезвычайно важная особенность. Дело в том, что дети в этом возрасте – маленького роста, им предстоит еще много и долго расти. Поэтому операция спондилодеза, упоминавшаяся выше, крайне нежелательна – она может значительно затормозить рост туловища в длину. Перед хирургом встает сложная задача – исправить имеющуюся деформацию и при этом не нарушить рост позвоночника. Метод, который мы применяем, состоит в следующем. Сначала выполняется двухэтапная операция – эпифизеоспондилодез и коррекция деформации позвоночника. Под труднопроизносимым словом «эпифизеоспондилодез» подразумевается вмешательство, имеющее целью добиться равномерного роста тел позвонков на выпуклой и вогнутой сторонах сколиотической дуги. Для этого производятся особые манипуляции на межпозвонковых дисках и телах позвонков с целью повреждения так называемых зон роста на выпуклой стороне деформации. Затем осуществляется коррекция сколиотической дуги специальным дистрактором, сформированным из элементов CDI таким образом, чтобы можно было при необходимости увеличить его длину и тем самым получить дополнительную коррекцию. Эта дополнительная коррекция – дополнительное вмешательство, которое, скорее всего, придется повторять несколько раз, пока ребенок не достигнет возраста полового созревания (рис. 8). Тогда можно будет выполнить задний спондилодез и на этом прекратить лечение. Нетрудно понять, что лечение становится многоэтапным. Справедливости ради следует подчеркнуть, что этапные дополнительные коррекции – небольшие и сравнительно нетяжелые вмешательства, которые дети переносят легко, но для родителей это слабое утешение. Однако следует помнить, что прогрессирующий ювенильный сколиоз – крайне тяжелое и опасное заболевание, и лечить его чрезвычайно трудно. Если же от лечения отказаться, последствия, скорее всего, будут самыми печальными.

Наша специальность развивается, появляются новые методы лечения. В нашей клинике впервые в России внедрена методика с использованием инструментария VEPTR. Он предназначен для самых маленьких детей, от нескольких месяцев до 5-6 лет. Сколиоз у ребенка может начаться очень рано, даже в утробе матери. Такие формы болезни надо начинать лечить как можно раньше, иначе это приведет к катастрофическим последствиям. Кроме тяжелейшей деформации позвоночника, у ребенка неизбежно разовьется дыхательная недостаточность из-за деформации ребер. Методика предполагает использование двух эндокорректоров, работающих по принципу дистракции (растяжения). Один ставится на ребра и увеличивает объем грудной клетки, чтобы ребенок нормально дышал, второй – на ребра и таз, чтобы контролировать деформацию позвоночника. К сожалению, поскольку ребенок растет, приходится делать несколько повторных небольших хирургических вмешательств для удлинения стержней эндокорректоров, но другого выхода нет. Это очень тяжелое лечение и для малыша, и для его родителей, однако опыт европейских и американских клиник показывает, что оно эффективно (Рис. VEPTR).

Нередко к нам обращаются пациенты с очень тяжелыми деформациями, которые мы называем запущенными. Обычно это результат длительного и совершенно бессмысленного наблюдения и консервативного лечения прогрессирующих сколиозов. Величина дуги, измеренная на рентгенограмме таких больных, достигает 100–130°, и даже более. На этих пациентов и нам, врачам, бывает тяжело смотреть – так они изуродованы болезнью. Однако эмоциям здесь не место. Таких больных нередко можно лечить весьма эффективно, тем более что показания к операции у них всегда приобретают статус жизненных. Основная цель лечения в таких случаях – помочь организму больного оказаться в условиях, приближенных к нормальным насколько это возможно. При таких искривлениях позвоночника грубо смещаются и деформируются внутренние органы, а это нарушает их работу. Операция позволяет нормализовать положение и функцию внутренних органов и улучшить внешний вид пациента (рис. 9).

Еще одна новая методика позволяет весьма эффективно лечить некоторые формы сколиоза у подростков и взрослых. Эта методика предполагает использование специального инструментария ANTARES, который устанавливается не на задние, а на передние отделы позвоночника – на тела позвонков. Обычно ANTARES используется при деформациях нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. Преимущества этой методики в том, что блокировать можно сравнительно небольшой по протяженности отдел позвоночника, получить очень хорошую коррекцию, обойтись меньшей кровопотерей. Послеоперационный рубец будет расположен на боковой поверхности туловища, он не виден ни под открытым платьем, ни под закрытым купальником, и это тоже важно, ведь большинство пациентов – девочки и девушки. Послеоперационный режим такой же, как при использовании CDI (Рис. ANTARES).

Инструментарий Котреля – Дюбуссе (CDI) применяется не только при сколиозе, но и при лечении других деформаций позвоночника, в том числе при болезни Шейерманна. Это горб, возникающий обычно в возрасте 12–14 лет. Причина болезни остается не вполне ясной, а показания к хирургическому лечению ставятся редко – только при грубых деформациях, сильных болях и симптомах начинающегося паралича. Все, что было сказано выше о сколиозе, в полной мере относится и к лечению болезни Шейерманна. Есть только два существенных отличия. Первое относится к хирургической технике: здесь другая компоновка инструментария, так как разные деформации требуют разных принципов коррекции. Второе отличие гораздо важнее. Оно заключается в том, что лечение болезни Шейерманна всегда требует двух операций. Первая необходима для того, чтобы сделать позвоночник более подвижным, податливым, чтобы в ходе второго этапа получить большую коррекцию и добиться лучшего результата (это мобилизующая дискэктомия, о которой выше уже шла речь). Вот во время второго этапа мы и применяем CDI, чтобы получить окончательную коррекцию и зафиксировать позвоночник в правильном положении. В последние годы мы стали осуществлять две эти операции непосредственно одну за другой – под одним наркозом, или, как говорят наши западные коллеги, в одну сессию. Это лучше для больного со всех точек зрения. Наш уже весьма значительный опыт выполнения таких операций дает нам повод для оптимизма. Двухэтапное лечение дает более качественный и, главное, более стойкий результат, чем одноэтапное (Рис. ШЕЙЕРМАННА – МАУ).

Еще одна проблема – врожденные деформации позвоночника. Их причина известна – неправильное развитие одного или нескольких позвонков и ребер, вследствие чего позвоночник искривляется, и это искривление обычно неуклонно прогрессирует. Такие деформации исправлять крайне трудно и опасно, так как можно повредить костные структуры и нервные образования. Поэтому основная задача – остановить прогрессирование деформации и тем самым обеспечить профилактику многочисленных нежелательных последствий, о которых мы уже говорили. CDI помогает и при решении этой задачи. Компоновка и установка инструментария становятся более трудными, но это проблема оперирующего хирурга. Если врожденная деформация позвоночника еще не достигла крайней степени выраженности, можно получить вполне приемлемый с точки зрения внешнего вида пациента эффект (рис. 10).

В заключение

Несколько слов о клинике детской и подростковой вертебрологии Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии. У нас небольшой, но очень дружный и работоспособный коллектив. Большинство – молодежь, но имеющая достаточный опыт работы. Клиника расположена на втором этаже институтского здания, небольшая (30 коек), но достаточно комфортабельная. Есть все необходимое. Пациенты поступают на госпитализацию по понедельникам, и обследование начинается практически сразу же. Выяснить необходимо многое, поэтому обследование обычно занимает 5–7 дней. Параллельно проводится подготовка к переливанию аутокрови. В пятницу – общий обход и клинический разбор, где обсуждаются больные, которых мы планируем оперировать на следующей неделе. В разборе участвует весь коллектив врачей клиники. Если необходимо – привлекаются узкие специалисты. На разбор приглашаем не только пациента, но и его родителей. Необходимо полное взаимопонимание, да и новых вопросов обычно возникает немало. Если вопрос об операции решен положительно, после разбора лечащий врач и заведующий клиникой еще раз встречаются с больным и рассказывают о характере и особенностях операции, которую решено выполнять.

Желание больного и его родных знать все о предстоящем лечении вполне естественно. Мы попытались дать ответы на вопросы, которые нам задают чаще всего. Однако, если после прочтения этой памятки вы не получили всей необходимой информации, мы готовы к индивидуальной беседе с вами. Хирургия позвоночника – серьезная вещь, решиться на операцию нелегко, поэтому любые вопросы уместны. Но если решение принято, вы должны отдавать себе отчет в том, что все наши требования нужно выполнять неукоснительно.

Хирургическая операция – это всегда нарушение привычного жизненного уклада, это вполне естественное волнение, это страх боли, страх осложнений. От этого никуда не уйти. Но в то же время операция – единственная возможность реально помочь вашему ребенку и кардинально изменить его жизнь к лучшему. Запомните главное: мы можем и хотим помочь вам и сделаем все, чтобы добиться желаемого результата.
Новосибирский НИИТО © Медицинские работники | Специалистам | Вакансии | Обратная связь | Контакты | Карта сайта